Zapisy - Niepubliczne Przedszkole w Ełku

Dane dziecka:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Data urodzenia dziecka

Miejsce urodzenia

Numer PESEL dziecka

Data przyjęcia dziecka do przedszkola *

(prosimy podać dzień, od którego dziecko będzie uczęszczało do przedszkola)

Adres zamieszkania dziecka:

Miasto

Kod pocztowy

Gmina

Ulica

Nr domu / mieszkania

Adres zameldowania - Jeżeli jest inny niż adres zamieszkania:

Miasto

Kod pocztowy

Gmina

Ulica

Numer domu / mieszkania

Informacje dodatkowe

Dziecko wychowywane przez jednego z rodziców *TAKNIE

Dziecko posiada orzeczenie lub opinię poradni specjalistycznej *TAKNIE

Ilość dzieci w rodzinie

Informacje o zdrowiu dziecka:

Stałe choroby, wady rozwojowe, dolegliwości i objawy

Alergie, na jakie pokarmy jest dziecko uczulone

Na jakie leki jest dziecko uczulone

Czy dziecko pozostaje pod opieką poradni specjalistycznej? Jeśli tak, to jakiej?

Dane matki / opiekuna prawnego

Imię

Nazwisko

Osobisty adres e-mail

Numer telefonu

Nazwa i adres zakładu pracy

Nazwa

Ulica

Apartament, kawalerka itp

Miejscowość

Kod pocztowy

Dane ojca

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Zobowiązuję się do:przestrzegania postanowień Statutu i regulaminu przedszkola oraz innych dokumentów organizujących pracę przedszkola. *niezwłocznego podania do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach. *regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie. *przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania, bierzemy na siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru z przedszkola przez upoważnioną przez nas osobę. Upoważnienie jest ważne do chwili odwołania. *przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. *uczestniczenia w zebraniach rodziców. *

UPOWAŻNIENIE - do odebrania dziecka z przedszkola upoważniam/my nastepujące osoby:

Osoba 1:

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Osoba 2:

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Oświadczenia

Pole zaznaczeniaOświadczam, że podane przez mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne prawdą i wyrażam zgodę na ich wykorzystywanie przez przedszkole w celu realizacji umowy. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie ww. danych przez przedszkole w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych w celu realizacji zadań statutowych przedszkola (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz.883). *